A ninfoplastia é bastante indicada para as mulheres que possuem os pequenos lábios projetados para fora dos grandes lábios. O tamanho exagerado desses lábios aumenta a probabilidade do desenvolvimento de doenças fúngicas, como a candidíase. Além disso, é um fator que pode ser incômodo na hora da relação sexual, pois durante a penetração esses lábios são friccionados contra os tecidos rígidos da pele. A intervenção cirúrgica visa diminuir os lábios pequenos, eliminando o excesso de pele da região.
Redução do monte de vênus
A redução do monte de vênus é recomendada para diminuir a gordura na região púbica, por meio de uma pequena lipoaspiração no local. Porém, também é uma técnica indicada para mulheres que desejam aumentar o tamanho do monte de vênus, em que o cirurgião utiliza gorduras da própria paciente para preencher a região.
Perineoplastia
Na perineoplastia o intuito da cirurgia é reconstruir a musculatura da região pélvica. Indica-se esse procedimento para corrigir alterações na vagina decorrentes de partos naturais ou outras lacerações da vagina que progridem com o avançar da idade. Essa intervenção pode prevenir incontinências urinárias e ajudar na atividade sexual.
Flacidez dos grandes lábios
Tal procedimento é recomendado para as mulheres que têm os lábios grandes muito largos, de modo a esconderem os lábios pequenos. Caso a avaliação médica entenda que o excesso de pele é prejudicial, opta-se pela retirada da pele, mas se a intervenção for por causa da flacidez, usa-se um laser para retrair a pele. Além disso, também pode ser feito o preenchimento dos lábios pequenos a partir do uso de gorduras da própria paciente.
Rejuvenescimento vaginal (estreitamento do canal vaginal)
O rejuvenescimento vaginal é uma técnica indicada para pacientes que vivenciaram muitos partos ou por consequências da idade. Também auxilia a paciente a ter uma boa experiência sexual, pois o alargamento e a perda da elasticidade do canal vaginal interferem na hora do sexo.
Clitoriplastia
A clitoriplastia é um dos procedimentos mais procurados nos consultórios de cirurgias plásticas. O procedimento é recomendado para mulheres que se sentem desconfortáveis com o tamanho do seu clitóris e buscam diminuí-lo. Um clitóris grande pode ser algo natural ou consequência do uso de esteroides anabolizantes para o crescimento da massa muscular.
Clareamento vaginal
O clareamento vaginal é uma técnica que busca amenizar o escurecimento dos lábios vaginais, que pode ocorrer por causas naturais ou uma disfunção hormonal. Procedimentos que podem ser associados a essa cirurgia, e que geralmente são procurados, são o clareamento da virilha, dos grandes lábios e da região perianal.
Agora que você já sabe quais são os principais tipos de cirurgias íntimas femininas, agende sua consulta com um profissional de confiança para recuperar sua autoestima!
Cobrança de taxa de disponibilidade do obstetra é ilegal? Ana Beatriz Nieto Martins e Erika Evangelista Dantas
Cabe ao obstetra esclarecer tal ponto à gestante logo na sua primeira consulta, uma vez que é opção da paciente o profissional que irá acompanhá-la presencialmente no trabalho de parto, consignando tal informação do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. quinta-feira, 5 de março de 2020
Segundo o Conselho Federal de Medicina, não.
Desde 2012 este órgão se posiciona favoravelmente à cobrança de taxa de disponibilidade do médico obstetra, afirmando que é ético e não configura dupla cobrança o pagamento de honorário pela gestante referente ao acompanhamento presencial do trabalho de parto, desde que o obstetra não esteja de plantão e que este procedimento seja acordado com a gestante na primeira consulta.
Sobre a relação entabulada entre planos de saúde e profissionais, o CFM consigna que a cobrança não caracteriza lesão ao contrato firmado, uma vez que, havendo cobrança particular da disponibilidade do obstetra, a operadora não efetuará a remuneração do profissional pela realização do parto, inexistindo o chamado pagamento bis in idem (pagamento em dobro).
Isto quando não existe obrigação contratual entre o médico e a operadora para o acompanhamento presencial do trabalho de parto – ou seja, havendo tal cláusula prevista no contrato, há obrigação de atendimento ainda que não haja o pagamento da taxa. Porém, importante destacar, que esta não é a prática comum dos contratos estabelecidos no país.
Segundo o CFM, o médico, do ponto de vista legal e ético, não tem o compromisso de realizar o parto da gestante que acompanhou durante as consultas do pré-natal, vez que a disponibilidade para o parto, a assistência ao trabalho de parto e a realização de consultas pré-natal são procedimentos distintos entre si.
Ou seja, os contratos firmados entre profissional obstetra e a operadora de saúde não contém cláusula de disponibilidade para o parto e sim para a assistência de trabalho de parto – logo, o médico plantonista estaria apto a cumprir tal determinação contratual.
Deste modo, a taxa “extra” não se refere ao parto em si, mas na disponibilidade do profissional estar de prontidão no momento do procedimento.
Importante enfatizar que cabe ao obstetra esclarecer tal ponto à gestante logo na sua primeira consulta, uma vez que é opção da paciente o profissional que irá acompanhá-la presencialmente no trabalho de parto, consignando tal informação do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
O conselho afirma que a gestante terá a garantia de realizar as consultas de pré-natal com obstetra da operadora de saúde e optar por ser atendida pelo médico plantonista da maternidade credenciada sem que lhe seja cobrada qualquer taxa adicional.
A maternidade deverá dispor de equipe completa e permanente de obstetras, pediatras e anestesistas, permitindo o seguro e completo atendimento da paciente.
Para a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, a cobrança é indevida, defendendo que todo beneficiário de plano de saúde tem cobertura garantida pelas operadoras para todos os procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, conforme determina a lei de planos de saúde, ou seja, pré-natal, parto e pós-parto1.
Ocorre que a própria ANS, em sua resolução normativa 428/17, que trata do rol de procedimentos e eventos em saúde, não inclui a escolha do profissional que realizará o parto como um dos direitos da gestante. Demonstra-se:
Art. 23. O Plano Hospitalar com Obstetrícia compreende toda a cobertura definida no art. 22, acrescida dos procedimentos relativos ao pré-natal, da assistência ao parto e puerpério, observadas as seguintes exigências:
I – cobertura das despesas, incluindo paramentação, acomodação e alimentação, relativas ao acompanhante indicado pela mulher durante:
a) pré-parto;
b) parto; e
c) pós-parto imediato, entendido como o período que abrange 10 (dez) dias após o parto, salvo intercorrências, a critério médico;
II – cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto; e
III – opção de inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias do nascimento ou adoção.
Apesar do posicionamento contrário a esta prática emitido pela ANS, não há lei em nosso ordenamento jurídico que negue expressamente tal prática. O que os tribunais têm aplicado é o Código de Defesa do Consumidor.
De uma análise dos últimos julgamentos sobre o caso, verifica-se que os juízes acabam aplicando o CDC, aduzindo tratar-se de prática abusiva diante da hipervulnerabilidade da gestante quando ausente a informação prévia acerca da cobrança da taxa, o que culmina em indenização por dano moral à paciente em razão ao abalo psicológico nos meses finais de gravidez.
As decisões abraçam o quesito “surpresa”, havendo, na sua maioria, improcedência da ação quando ausente tal ponto, porquanto há entendimento que se a gestante era conhecedora da taxa e expressamente consentiu com sua cobrança, deve ser afastada tanto a condenação por dano moral, quanto eventual pedido de ressarcimento do valor.
Isto porque o serviço médico é tido como uma relação de consumo, sendo, portanto, dever do profissional prestar todos os esclarecimentos necessários à escolha da consumidora (dever de informação2).
Os conselhos regionais e as associações médicas têm buscado resolver essa questão, seja de forma administrativa, seja por meio do judiciário.
O CRM/ES elaborou a resolução 243 no ano de 2012 que tratava acerca da possibilidade de cobrança da taxa de disponibilidade, mas esse regramento foi julgado ilegítimo pelo Poder Judiciário em 20163, havendo recurso ao Superior Tribunal de Justiça, que não foi o recebeu por questões processuais, inexistindo apreciação do mérito pela Corte Superior4.
Ainda no Espírito Santo, encontram-se pendentes o julgamento das ações civis Públicas 0041573-93.2013.8.08.0024 e 0032645-56.2013.8.08.0024, ambas questionando o plano de saúde acerca do alegado direito de escolha do médico obstetra para a realização do parto. Neste caso, o plano incluiu em seu contrato o período de disponibilidade do obstetra, o que obsta a cobrança da taxa particular.
A Associação de Obstetrícia e Ginecologia do Estado de São Paulo entrou com uma ação na Justiça Federal no ano de 2015 pugnando que a ANS reconheça a possibilidade da cobrança da taxa de disponibilidade5. O processo encontra-se em fase de recurso, uma vez que o julgador de primeiro grau entendeu indevida a cobrança, alegando que há desequilíbrio entre as partes contratantes do serviço particular: médico e gestante. Ainda não há data prevista para novo julgamento final.
Há ainda uma ação de mesma natureza, mas interposta em razão de taxa disponibilidade cobrada por médica cardiologista. O TJ SP entendeu que no caso “os autores, pessoas simples e de parca renda, vez que ele é aposentado e ela do lar, foram expostos a situação que beira à coercitiva, para que arcassem com duplo custo da cirurgia, visto que já pagam a mensalidade do plano de saúde para obter um serviço total e ainda cobrados pela taxa extra em discussão”6. A médica e o plano foram condenados a ressarcir a taxa e a indenizar o paciente em 15 mil reais.
No paraná, uma ação interposta por obstetras contra a Unimed Maringá, que expediu normativa alertando seus cooperados que caso houvesse cobrança da taxa de disponibilidade, o profissional responderia processo disciplinar, foi julgada improcedente. O Tribunal de Justiça entendeu que “os profissionais da área da saúde, ao se vincularem à cooperativa, devem cumprir as determinações dela provenientes, principalmente quando resultam de deliberações provenientes da respectiva Agência Reguladora. Logo, é dever da cooperativa fiscalizar e punir os cooperados que cobram a taxa de disponibilidade para acompanhamento do parto”7, permitindo, portanto, a interposição do processo disciplinar por parte da operadora.
Em Santa Catarina, o entendimento majoritário do Tribunal de Justiça é pela possibilidade da cobrança quando a gestante fora bem esclarecida acerca da questão e expressamente concordou com a cobrança, vez que a “taxa de disponibilidade é um pacto realizado entre médico e parturiente, em que aquele cobra da gestante um montante previamente ajustado, quando esta desejar que seu parto seja efetuado pelo profissional que a acompanhou durante o pré-natal e o mesmo não se encontrar de plantão ou de sobreaviso nas unidades hospitalares conveniadas. Note-se que é uma opção da assistida arcar com tal custo adicional para ter à sua disposição médico de confiança e, sendo de seu interesse, não se mostra ilícito que celebre ajuste autônomo com este para que fique à sua disposição até a realização do parto.”8
Importante destacar que ainda que haja discordância por parte das instituições, cada uma tem bem delineada a sua competência, sendo a ANS responsável por regular as operadoras de planos de saúde e o CFM regular o trabalho e a ética médica.
Enquanto não houver um posicionamento definitivo pautado em lei, o obstetra ficará vulnerável diante de tantos posicionamentos diferentes encontrados nos tribunais de cada estado da federação.
Uma possibilidade de sanar qualquer insegurança acerca do tema seria a alteração legislativa fomentada pelos conselhos e associações médicas, suscitando o estabelecimento expresso da legalidade da cobrança. É cediço, porém, que tais apreciações por parte dos legisladores costumam repousar em terras menos céleres.
Considerando a existência de ações judiciais questionando o tema, é provável que em breve as Cortes Superiores (STF e STJ) sejam provocadas a manifestarem-se, ocasião em que os demais tribunais estaduais se curvarão ao posicionamento fixado.
Até que haja decisão judicial, é necessária precaução no relacionamento com as pacientes, devendo o obstetra observar o atuar ético e balizar-se no amplo dever de informar, evitando entendimentos contrários dos tribunais estaduais caso sua questão seja questionada judicialmente. Como bem determinado pelo CFM, a informação da cobrança da taxa de disponibilidade deve ocorrer já na primeira consulta, com termo de consentimento próprio.
É sempre de bom alvitre frisar que a relação médico-paciente construída sob alicerces de confiança, transparência e empatia afasta suspeitas ou sentimento de insegurança, sendo sempre o dever mais importante que o profissional tem perante seus pacientes.
1 Nota técnica 394/14
2 Artigo 6º, inciso III, Código de Defesa do Consumidor
3 Autos 0002282-94.2013.4.02.5001 – TRF2
4 AREsp 1387868 – STJ
5 Autos n. 0025665-07.2015.4.03.6100 – TRF3
6 TJ-SP 1047768-98.2015.8.26.0576, Relator: João Carlos Saletti, Data de Julgamento: 17.10.17, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 20.10.17
7 TJ-PR – APL: 15348102 PR 1534810-2 (Acórdão), Relator: Dalla Vecchia, Data de Julgamento: 17.08.16, 11ª Câmara Cível, Data de Publicação: DJ: 1873 29.08.16
8 TJ-SC – AC: 00011622120138240005 Balneário Camboriú 0001162-21.2013.8.24.0005, Relator: Cláudia Lambert de Faria, Data de Julgamento: 04.02.20, Quinta Câmara de Direito Civil
*Ana Beatriz Nieto Martins é sócia do escritório de advocacia Dantas & Martins Advogadas Associadas, especializado em Direito da Saúde.
*Erika Evangelista Dantas é sócia do escritório de advocacia Dantas & Martins Advogadas Associadas, especializado em Direito da Saúde.
Epa! Vimos que você copiou o texto. Sem problemas, desde que cite o link: https://www.migalhas.com.br/depeso/321214/cobranca-de-taxa-de-disponibilidade-do-obstetra-e-ilegal
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A definição de aborto é a perda fetal antes de 22 semanas de gestação
ou a perda de um feto com peso inferior a 500 g. O aborto espontâneo é
uma fatalidade comum, que acomete de 15% a 25% das mulheres que
engravidam. É considerado uma das maiores frustrações da vida
reprodutiva de um casal. Mesmo sendo um fato bastante comum nas
gestações iniciais, deve merecer um tratamento médico específico e,
muitas vezes, um acompanhamento psicológico.
Abortamento de repetição (AR) é classicamente definido como a
ocorrência de três abortos consecutivos, e sua prevalência está em torno
de 1-5%. Entretanto, muitos pesquisadores atualmente têm mudado essa
definição para duas ou mais perdas sequenciais. Assim, embora do ponto
de vista acadêmico a pesquisa mais detalhada para os abortos repetidos
deveria ser feita depois de três perdas fetais, ela pode ser iniciada
após o segundo ou, em casos especiais, após o primeiro aborto. Os AR
representam um trauma na vida do casal e, por isso, devem ser vistos com
seriedade, caso contrário, a alegria e expectativa positiva por um
filho que virá, sentida nos primeiros dias do atraso menstrual, poderão
frustrar e causar uma decepção imensurável. Portanto, todas as
alternativas que justifiquem as causas de abortos, mesmo as pouco
prováveis, devem ser investigadas.
As causas de abortamento são variadas, podendo ser devido a uma
estatística normal de perda, natural do ser humano e comum a todas as
mulheres, fato este ligado principalmente à idade da mulher. Mesmo
aquelas que já tiveram filhos mas perderam um bebê sem causa justificada
podem ter problemas específicos que devem ser investigados.
Causas de abortos de Repetição
Estudos sempre mostraram que em cerca de 50-75% dos AR não se
identificava a causa, sendo consenso que em mais da metade dos casais a
causa dos AR permanecia indeterminada. Pesquisas mais recentes, no
entanto, com análise genética dos produtos de aborto, mostraram que em
pelo menos 40% deles havia alterações genéticas no embrião, reduzindo o
número de AR de causa indeterminada para cerca de 25% (Figura 1). As
principais causas identificáveis são:
Figura 1: Causas de abortos de repetição *SAAF:
Síndrome do Anticorpo Antifosfolípede – Sugiura-Ogasawara M, et al.
Management of recurrent miscarriage. J Obstet Gynaecol Res. 2014
May;40(5):1174-9.
1) Alterações cromossômicas/genéticas
Cerca de 60-70% dos abortos espontâneos isolados são
cromossomicamente alterados, o que aumenta quanto maior a idade da
mulher. Em AR, a prevalência de alterações genéticas no embrião é menor
(até 45%).
As alterações genéticas mais comuns nos produtos de aborto são
duplicações ou perda de algum cromossomo ou de parte dele. Um exame
cariótipo do produto de aborto pode definir se realmente essa foi a
causa, mas, apesar de serem muito frequentes nas perdas gestacionais
iniciais, na maioria dos casos essas alterações ocorrem ao acaso.
Investigação dos pais com cariótipo com banda G também deve ser feita em
casais com AR, mas somente 2% a 10% deles apresentarão alguma
alteração. As alterações mais comuns nos pais são as translocações recíprocas (quando ocorre uma troca de material entre cromossomos não-homólogos), translocações robertsonianas
(quando dois cromossomos acrocêntricos se fundem próximos da região do
centrômero, com perda de seus braços curtos) e inversões (quando em um
mesmo cromossomo ocorrem duas quebras, sendo que logo em seguida os
fragmentos são restaurados, porém em posição inversa, ou seja, há uma
modificação na ordem dos nucleotídeos). Os pais são fenotipicamente
normais, mas na meiose há risco aumentado de formar gametas com
alterações não balanceadas (perda ou acréscimo de material genético).
Casais com AR e cariótipo alterado têm risco de mais de 70% de novo aborto por aneuploidia e 1% de chance de filho vivo com alteração cromossômica. Por isso, nesses casos, deve ser oferecido o diagnóstico genético pré-implantacional (PGS),
realizado num ciclo de fertilização in vitro. Um estudo demonstrou que
essa conduta não mudou o número de partos de nascidos-vivos em relação a
uma nova tentativa de gravidez sem intervenção (35% e 42%,
respectivamente), mas diminuiu muito a chance de aborto (9% contra 28%).
2) Alterações anatômicas
As principais alterações anatômicas relacionadas a AR são as
malformações mullerianas (septo uterino, útero bicorno, unicorno e
didelfo), miomas, pólipos e sinéquias uterinas. Para diagnóstico,
recomenda-se ultrassom transvaginal e histeroscopia, entretanto muitas
vezes é necessário complementar com ressonância nuclear magnética (RNM)
de pelve, ultrassom 3D ou laparoscopia associada a histeroscopia para
diferenciar septo de útero bicorno.
Malformação mulleriana ( Malformações do útero) :
tem prevalência muito variável na literatura médica, mas enquanto na
população geral está em torno de 3-5%, em pacientes com AR são
encontradas em 7-13%, sendo as mais frequentes útero bicorno e septo
uterino. Pacientes com essas malformações têm risco aumentado para novo
aborto. Uma revisão da literatura mostrou que a incidência de abortos
foi de 44% para mulheres com septo uterino e cerca de 36% para útero
unicorno, bicorno e didelfo (Figura 2).
Feito o diagnóstico de septo uterino, é recomendada a ressecção histeroscópica,
que diminui a chance de novo aborto para em torno de 16% (compatível
com a perda normal esperada para qualquer casal). Outras malformações
envolvem cirurgias mais complexas e de resultados controversos, sendo
necessário avaliar cada caso individualmente.
Miomas: a frequência de miomas em pacientes com AR está em
torno de 5-8%, mas nem sempre está relacionada com a causa do aborto.
Esse tema é controverso na literatura, mas é consenso que miomas
submucosos ou que distorcem a cavidade podem aumentar o risco de
abortos. Nesse caso, a miomectomia pode melhorar as taxas de
nascidos-vivos.
Pólipos endometriais: não são frequentes em AR, mas
podem estar associados a um maior risco de aborto e devem ser retirados,
principalmente se maiores de 1 cm.
Sinéquias: aderências intrauterinas decorrentes de
cirurgias uterinas ou endometrite; podem estar relacionadas à
infertilidade e AR. Na sua presença, recomenda-se ressecção
histeroscópica.
3. Causas Imunológicas
Os problemas imunológicos têm sido responsabilizados por alguns casos
de insucesso na fertilização in vitro e por abortos de repetição.
Alguns autores acreditam que muitos casos de falha são, na verdade,
abortos muito precoces que, após um período curto de implantação
embrionária, não chegam a ser detectados nos testes de gravidez, não
evoluem e são eliminados. Existem controvérsias a respeito desse tema,
mas os resultados positivos após a terapia com vacinas têm nos
encorajado a prosseguir com esse tratamento, indicado em situações
especiais.
•Células natural killers (NK): são
linfócitos com receptor CD56+ presentes em sangue periférico e no
útero. O aumento de sua expressão no útero tem sido relacionado à falha
de implantação e aborto. A dosagem sanguínea é também uma alternativa. A
dosagem no endométrio pode ser feita colhendo-se material por biópsia
durante uma histeroscopia realizada no período após a ovulação e
encaminhada para análise por imuno-histoquímica. Entretanto, não há
consenso na literatura sobre o que é considerado um número normal de
células NK no endométrio. Há autores que consideram valores acima de 10%
como aumentados, outros, valores acima de 5%. Quando aumentados, podem
ser utilizados corticosteroides (como prednisona 20 mg/dia) e Intralipidio ou a Imunoglobulina, entretanto há controvérsia se realmente esse tratamento reduz a taxa de aborto.
• Incompatibilidade de antígenos leucocitários entre o casal:
a gestação pode ser considerada um aloenxerto, uma vez que o embrião é
como um corpo estranho, geneticamente diferente da mãe. Para isso, o
sistema imune materno tem que se adaptar para não “rejeitar” o embrião.
Paradoxalmente, a disparidade genética entre os antígenos HLA materno e
paterno é importante na implantação e no desenvolvimento do embrião,
pois induz uma resposta imune ativa, porém protetora. Casais que
compartilham antígenos HLA apresentam maior probabilidade de sofrerem
abortos ou mesmo dificuldade de conseguir a gestação. Isso pode ser
avaliado pelo exame CROSS-MATCH, que pesquisa a presença de anticorpos
contra linfócitos paternos no sangue da mãe. Para fazer essa pesquisa
retiram-se amostras de sangue do homem e da mulher e, em laboratório,
realiza-se uma prova cruzada entre os dois, para identificar a presença
de anticorpos.
Controvérsias sobre o Cross-Match:
este é um exame que não apresenta evidências científicas comprovadas de
sua eficácia (Medicina Baseada em Evidências). Por isso, a sua
indicação deve ser restrita a alguns casos. São poucos os países no
mundo que realizam essa pesquisa com tal finalidade, entretanto, pode
ser uma opção. Para que se entenda esse exame, é necessária a
compreensão de que todo ser humano possui a capacidade de rejeitar
corpos estranhos e o embrião pode ser considerado como tal, pois traz
com ele o DNA paterno, que é estranho ao organismo materno. Entretanto,
em condições normais, o organismo da mãe suprime o sistema imune para
não haver este ataque imunológico contra o embrião, impedindo, assim, a
rejeição. Esta resposta imune protetora é chamada resposta Th2. Se isto
não ocorre, os mecanismos do sistema imune de agressão Imunológica
seguem o seu caminho natural (resposta Th1), impedindo a gravidez ou
mais tarde provocando o aborto. O exame de cross-match detecta quando há
muita semelhança imunológica entre o pai e a mãe, assim, o sistema
imune materno não reconhece o embrião como corpo estranho no início, não
estimulando a via Th2 de resposta imunológica, impedindo a implantação
ou causando, mais tardiamente, abortos. Para se realizar essa pesquisa
retiram-se amostras de sangue do homem e da mulher e, em laboratório,
realiza-se uma prova cruzada entre os dois, para identificar a presença
dos anticorpos. Se não estiverem presentes, seria recomendável um
tratamento com as vacinas ILP.
Entretanto estes
tratamentos não são mais permitidos pelo último relato da Agência
Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) – Ofício 2586/2015 CFM/DECCT. Dessa forma, uma outra alternativa com eficácia semelhantes pode der recomendada como a que está descrita abaixo.
G-CSF- Fator estimulante de colônias de granulócitos
pode ser uma alternativa para a correção desses problemas. Este
medicamento é muito utilizado em oncologia pois tem ação de estimular a
produção de glóbulos brancos no organismo, que podem estar diminuídos
após a quimioterapia. Entretanto, tem outros efeitos no sistema
imunológico que podem contribuir para a implantação e evitar abortos de
repetição de causa imunológica.. Além disso, inibe as células NK, que
aumentadas, podem dificultar implantação e aumentar o risco de
abortos.Estudos comprovam o benefício deste medicamento em diferentes
situações relacionadas com a reprodução:Um estudo foi realizado por
Scarpellini e Sbracia com mulheres com problemas de abortos repetidos.
Eles compararam 35 mulheres tratadas com G-CSF com um grupo de 33
mulheres que receberam, no lugar do G-CSF, um placebo. No grupo que
recebeu a medicação, 29 deram à luz um bebê saudável, e seis abortaram
novamente (82% de bebês nascidos). Entre as que receberem o placebo, 16
deram à luz, e as outras 17 abortaram (48,5% de bebês nascidos). Foi
usado Filgrastim (Neupogen) subcutâneo diário na dose de 1mcg/kg, do
sexto dia depois da ovulação até nona semana de gestação. Esses dados
são bastante significativos.
Instruções para a aplicação do G-CSF
Armazenar o G-CSF
• Filgrastim deve ser armazenado na geladeira. Ciclo Natural
• Aplicar um frasco (G-CSF) de 300 mcg no subcutâneo no dia 6º após a ovulação.
• Seteste de gravidez for positivo (+): Fazer
uma nova aplicação, idêntica à primeira; 5 dias após a primeira
aplicação, ou seja 11 dias após a ovulação. Se o teste de gravidez é
negativo não realizar mais injecções .
• Seteste de gravidez for positivo (+):você terá de tomar um frasco de 300 mcg de G-CSF subcutâneo uma vez a cada 5 dias até 9 semanas de gestação.
FIV
• 5 dias antes da transferência de embriões tomar 300 mcg de G-CSF subcutâneo.
• Uma nova apliacação de G-CSF de 300 mcg deverá ser repetida 5 dias após a injecção inicial
• Seteste de gravidez for positivo (+): No
teste de gravidez positivo precisa tomar mais um frasco de 300 mcg
subcutâneo G-CSF e repetida a cada 5 dias até 9 semanas de gestação
• Se o teste de gravidez é negativo (-): não é necessário realizar mais injeções de G-CSF
• Perfil Th1 e Th2
As células T auxiliares (Th) são células do sistema imunológico que
são ativadas quando o organismo necessita de uma reação a um determinado
corpo estranho. Podem ser subdivididas em duas populações efetoras
distintas, Th1 e Th2 e devem estar balanceadas. Th1 é pró-inflamatório,
isto é, combatem agentes agressores ao corpo humano e as Th2 neutralizam
a Th1. Células Th1 e Th2 desempenham papéis distintos em várias
condições fisiológicas ou patológicas.
Entretanto, se estas respostas pró-inflamatórias (Th1) forem
descotroladas e excessivas poderão causar danos aos tecidos estimulando
o fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa). Muitos abortos e
tratamentos de concepção assistida falham por estarem associados a
níveis anormais destas citocinas secretadas por células brancas do
sangue para controlar o processo inflamatório no organismo. A exposição
precoce de citocinas pró-inflamatórias é necessária para estimular a
invasão do blastocisto e a formação de novos vasos sanguíneos durante a
implantação. No entanto, se a exposição a citocina pró-inflamatória
(Th1) for excessiva ou prolongada, pode ser gravemente prejudicial para a
gravidez, resultar uma implantação embrionária inadequada e como
consequencia o aborto. Por isso é preciso haver um mecanismo
controlador para esta situação. As citocinas Th2 tendem a neutralizar a
ação microbicida iniciada mediada por Th1 e por isso, o cenário ideal
deve ser a de que os seres humanos devam produzir uma resposta bem
equilibrada Th1 e Th2. Acredita-se, atualmente, que uma gestação bem
sucedida é decorrente de uma predominância da atividade Th2, sendo que a
Th1 poderia ser deletéria para o desenvolvimento da gestação. Estudos
em humanos já demonstraram uma maior produção de Th1 e menor
produção de Th2 em casos de abortamentos de repetição. Neste aspecto, é
conhecido que a imunidade celular desempenha um papel crucial na
rejeição dos embriões, enquanto que a geração do Th2 é favorável à
aceitação dos mesmos.
É provável que, entre outros mecanismos, a resposta Th2 poderia
proteger o embrião contra esta possível rejeição. O aumento da relação
Th1/Th2 já foi observado não apenas em casos de abortamentos de
repetição, mas também de múltiplas falhas de implantação em ciclos de
fertilização in vitro.
4. Trombofilias: As trombofilias são doenças pouco
frequentes e que provocam alterações de coagulação do sangue. Essas
alterações não são detectadas em exames de sangue comuns e, quando
existem, aumentam a chance de formar coágulos sanguíneos e causar
tromboses mínimas capazes de impedir a implantação do embrião ou
provocar abortos. A principal delas é a Síndrome do Anticorpo
Antifosfolípede (SAAF) caracterizada pela associação de anticorpos
antifosfolípedes com complicações obstétricas ou trombose e presente em
até 15% das pacientes, contra 2% de frequência em mulheres em geral. Os
exames para essa pesquisa são feitos por coleta de sangue em
laboratórios especializados e sempre com indicação médica.
São eles:
• Anticorpos antifosfolípides
• Anticorpo antifosfatidil – serina
• Anticorpo antifosfatidil etanolamina
• Anticorpos antitireoideanos
• Anticorpos antinucleares
• IgA
• Anticorpo antiespermatozoide
• Antifosfatidilserina
• Fator V de Leiden – mutação G1691A;
• Mutação G20210A do gene da protrombina;
• Antitrombina III
• Protrombina mutação
• Mutação C677T e A1298C da Metilenotetrahidrofolato redutase (MTHFR);
• Homocisteína
• Deficiência de Proteína S;
• Deficiência de Proteína C;
• Beta 2 Glicoproteína I
• ECA – Enzima Conversora da Angiotensina;
• Polimorfismo 4G/5G
A presença dessas alterações no sangue das mulheres sugere o
diagnóstico de trombofilias. Os tratamentos variam de ingerir uma
simples aspirina infantil até tomar medicamentos mais sofisticados, como
a heparina, corticoides e imunoglobulina injetável. É fundamental
salientar que essa tecnologia não representa garantia no sucesso para a
obtenção da gestação e sim uma nova alternativa para aqueles que até o
momento não tiveram sucesso em tratamentos anteriores. (conheça depoimentos de sucesso).
5. Alterações endócrino-metabólicas
Algumas alterações endócrinas podem estar relacionadas a risco aumentado de abortos.
São elas:
Diabetes mellitus (DM):
a prevalência de DM em mulheres com AR é igual à da população geral.
Entretanto, mulheres diabéticas com aumento de hemoglobina glicosilada
no primeiro trimestre têm maior chance de aborto e malformação fetal.
Diabéticas controladas têm risco igual ao da população geral.
Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP):
pacientes com SOP têm risco aumentado para aborto, provavelmente devido
à resistência a insulina e hiperinsulinemia. O uso de sensibilizadores
da insulina, como metformina, para diminuir a taxa de aborto tem sido
sugerido, entretanto os dados da literatura ainda são controversos.
Hipotireoidismo:
apesar de pacientes com AR não apresentarem maior frequência de
hipotireoidismo que mulheres sem história de perda, é sabido que
hipotireoidismo descompensado aumenta o risco de aborto. Assim, em
pacientes com AR, deve ser pedido sempre TSH, T4 livre e anticorpos
antitireoidianos (antitireoglobulina e antiperoxidase).
Como durante a gravidez há uma sobrecarga da glândula tireoide,
recomenda-se que em mulheres com hipotireoidismo em tratamento
mantenha-se TSH abaixo de 2,5 mlU/l. Em relação ao hipotireoidismo
subclínico, quando associado a auto-anticorpos, deve sempre ser tratado.
Na ausência de auto-anticorpos não há consenso, mas a tendência é
recomendar o tratamento também.
A presença de auto-anticorpos para tireoide tem maior prevalência em
mulheres com AR (20-25%) em comparação às gestantes normais (15-20%),
mas se o tratamento com levotiroxina tem benefício ainda é algo
controverso. Recomenda-se nesses casos tratar quando o TSH está acima de
2,5 mlU/l.
Hiperprolactinemia:
pode estar associada a AR por alterar o eixo
hipotálamo-hipófise-ovário, resultando em alteração na foliculogênese,
maturação oocitária e insuficiência lútea. Dosagem de prolactina e
normalização dos níveis quando elevados com agonistas dopaminérgicos
pode melhorar os resultados em uma nova gestação.
Insuficiência lútea: apesar de insuficiência lútea
não ser frequente e estudos demonstrarem que a suplementação de
progesterona não diminui o risco de abortos espontâneos isolados, em
pacientes com AR há evidência de benefício e deve ser utilizada no
primeiro trimestre. Normalmente é feita com progesterona micronizada 200
mg via vaginal de uma a três vezes ao dia.
6. Infecções
Qualquer infecção que leve a bacteremia ou viremia pode causar aborto
de primeiro trimestre, mas normalmente não estão envolvidas em AR.
Toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus (CMV) e sífilis também podem
estar associadas a abortos, mas não com AR.
Endometrite crônica está presente em 9-12% das mulheres com AR, mas
não está estabelecido se realmente está envolvida na causa. É geralmente
assintomática ou com sintomas discretos como o corrimento vaginal,
dores pélvicas discretas ou sangramento vaginal irregular. Acredita-se
que essa infecção pode produzir toxinas que causam danos ao embrião e ao
processo de implantação. É diagnosticada por biópsia de endométrio com
anátomo-patológico compatível com infecção (o que nem sempre está
presente) ou presença de plasmócito no estroma endometrial (CD138 e EMA)
detectado por imuno-histoquímica. Quando presente, deve ser tratada com
antibiótico. Recomenda-se ainda bacterioscopia e cultura de secreção
vaginal, além de pesquisa específica de Mycoplasma hominis, Ureaplasma
urealiticum, Chamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoea.
7. Causas masculinas
Os parâmetros usuais do espermograma não parecem ter relação com AR,
entretanto, estudos sugerem que o aumento da fragmentação do DNA do
espermatozoide aumenta a taxa de aborto e pode estar associado a AR. As
causas mais comuns de fragmentação alterada são fumo, idade avançada,
drogas e varicocele. A erradicação dessas causas pode melhorar esse
problema, mas, se isso não for suficiente, o tratamento com
antioxidantes pode ajudar (vitamina C 500 mg/dia, vitamina E 400UI/dia e
ácido fólico 5 mg/dia). Em alguns casos, podem ser prescritos
anti-inflamatórios e antibióticos, mas sem evidência científica de real
benefício.
8. Aborto recorrente inexplicado
Em até 50% dos casos, nada se encontra na investigação de AR. Nesses
casos, tratamento empírico com corticoide, AAS e heparina não demonstra
benefício. A mulher deve ser orientada a mudar o estilo de vida: parar
de fumar, diminuir o consumo de álcool e cafeína, praticar exercício
moderado e controlar o peso. Suplementação de ácido fólico e
progesterona também devem ser indicadas, e muitas vezes é necessário
suporte psicológico para que o casal, abalado pelas perdas prévias, não
desista de tentar uma nova gravidez. É importante informar ao casal que,
nesses casos, a chance de ter uma gestação normal na próxima vez, sem
nenhuma intervenção, é de 50-75%, dependendo da idade da mulher e do
número de abortos prévios, portanto vale a pena continuar tentando.
O Gluten: A intolerância ao glúten, chamada doença
celíaca, é uma doença inflamatória crônica, caracterizada por
intolerância ao glúten contido no trigo e em cereais afins. O glúten
representa 80% das proteínas do trigo e é composto pela mistura de
gliadina e glutenina.
A doença celíaca é causada por uma resposta imunológica do organismo
mas, apesar de ser frequentemente chamada de alergia ao glúten, não é um
processo alérgico, e sim autoimune que compromete a mucosa intestinal
dificultando a absorção de nutrientes.
Os sintomas característicos são a diarreia, vômito, perda de peso,
dor abdominal, aumento de gases, “estufamento” e perda de apetite.
Entretanto nem sempre apresenta este quadro clínico tão bem definido. Podem ter sintomas exclusivos de infertilidade feminina e masculina
devido a seus múltiplos efeitos na nutrição nos fatores de imunidade e
nos hormônios ou estar associada aos sintomas característicos acima
descritos. Os mecanismos não são totalmente claros, mas a infertilidade
nestes casos é alta e normalmente reversível com o controle rígido da
dieta.
O que se sabe hoje é que a doença celíaca provoca má absorção de
nutrientes importantes para o sistema reprodutor, como ferro, ácido
fólico, vitamina K, B12, B6 e outras vitaminas lipossolúveis, que
poderiam ser também responsáveis até por malformações congênitas.
Muitas vezes o único sinal da doença, que é muitas vezes negligenciado, é
a presença de abortos repetidos e infertilidade, uma vez que muitas
pesquisas apontam uma ligação entre sensibilidade ao glúten e desordens
reprodutivas na mulher. Alguns estudos demonstraram que a prevalência
de doença celíaca em mulheres com infertilidade inexplicada
é maior do que a população em geral. A doença celíaca é demonstrada em
cerca de 1% da população geral enquanto nas mulheres, com infertilidade
inexplicada, a prevalênica é de até 8%. Portanto, é recomendável que,
em mulheres com infertilidade inexplicada, faça-se o rastreamento esta
doença.
Mulheres com sintomas discretos da doença celíaca podem ainda
apresentara primeira menstruação numa fase tardia da vida (menarca
tardia), menopausa precoce e ainda maior frequência de amenorreia secundária (falta de menstruação).Além
disso, mesmo nos casos em que a gravidez é obtida, tem sido demonstrado
que, em mulheres com doença celíaca não tratadas, a taxa de aborto
espontâneo é maior que a encontrada na população geral; nestes casos o
risco relativo de aborto múltiplo e recém-nascidos de baixo peso é 8-9
vezes maior do que o da população geral.
Homens com doença celíaca podem ter disfunção gonadal, o que poderia levar à problemas de fertilidade.
As mulheres são diagnosticadas com muito mais frequência do que os
homens: Até 70% das pessoas diagnosticadas com a doença são do sexo
feminino, em parte porque mais mulheres do que homens realmente têm a
doença, e em parte porque as mulheres são mais propensas a procurar um
diagnóstico para os seus problemas de saúde. A infertilidade pode ser um
sinal da doença.
Sintomas da doença com quadro clínico evidente
• Diarreia
• Vômito
• Perda de peso
• Dor abdominal
• Aumento de gases
• Estufamento
• Perda de apetite.
Existem alguns fatores que aumentam o risco de aborto e devem ser levados em conta na investigação. Entre eles:
Idade da mulher
É sabido que quanto maior a idade da mulher, maior o risco de erros
na meiose e, assim, a formação de óocitos aneuploides. Em consequência,
ao serem fertilizados, gerarão embriões aneuploides, que evoluem para
aborto frequentemente. Portanto, em mulheres com idade avançada, é
esperado que uma parcela de gestações acabará em aborto, sem outra causa
associada (Quadro 1).
QUADRO 1:
IDADE MATERNA X RISCO DE ABORTO* Nybo Andersen AM, et al. BMJ. 2000 Jun 24;320(7251):1708-12.
Pode-se observar que, até os 34 anos, há pouca variação no risco de
aborto, aumentando progressivamente após essa idade, coincidindo com a
queda natural da fertilidade da mulher.
Idade paterna
A idade paterna não tem uma influência tão importante como a materna
na ocorrência de aborto, mas também pode aumentar o risco. Enquanto a
idade materna maior que 35 anos já é um fator de risco isolado,
independentemente da idade paterna, a idade paterna maior que 40 anos
pode aumentar o risco em mulheres já acima dos 30 anos (em três vezes
mais) e ainda mais se acima dos 35 (em mais de seis vezes), em
comparação a casais em que os dois têm menos de 30 anos (Quadro 2).
QUADRO 2:
RISCO DE ABORTO POR GRUPOS DE IDADE MATERNA E PATERNA (ODDS RATIO E
INTERVALO DE CONFIANÇA *estatisticamente significativo (intervalo de
confiança não inclui 1,00) de la Rochebrochard E, Thonneau P. Hum
Reprod. 2002 Jun;17(6):1649-56.
Antecedente de aborto
Como o aborto é algo muito frequente,
ter tido um anteriormente muda muito pouco o risco de ter um novo. Mas, a
partir de dois, esse risco já se mostra aumentado, independentemente da
idade (Quadro 3).
Nesse estudo, mulheres nulíparas entre 20-29 anos e sem aborto prévio
tiveram 8% de risco de um aborto espontâneo. As com um aborto prévio
tiveram 12% de risco. Com dois abortos, subiu o risco para 22,7%, e com
três abortos prévios, para 44,6%. Por isso, apesar de academicamente
serem necessários três abortos para se definir o quadro como aborto de
repetição, muitos serviços já iniciam a investigação a partir do
segundo.
Fatores externos
Alguns hábitos podem interferir na chance de aborto, como o álcool (mais de cinco doses por semana), cafeína
(> 300 mg/dia, equivalente a três xícaras de café), cigarro
(principalmente se mais de 20 cigarros/dia) e drogas. Em relação ao
peso, mulheres obesas (IMC > 30) e com baixo peso (IMC < 18,5)
também apresentam risco aumentado. A mulher deve ser orientada a
corrigir esses fatores antes da gestação, independentemente do
antecedente de aborto. Suplementação de ácido fólico também deve ser
sempre orientada.
Infelizmente, alguns casos de abortos repetidos podem não ter
explicações, mesmo depois de todos os exames já citados terem sido
realizados. Uma possibilidade para se atingir o sucesso de gravidez,
nestes casos, é a Fertilização in vitro acompanhada de biópsia
embrionária para diagnóstico de alterações cromossômicas do embrião (Diagnóstico Pré-Implantacional-DPI ou PGS).
Assim, ao serem diagnosticados problemas desta origem, só os embriões
saudáveis serão transferidos para o útero. Desta maneira a chance de
abortamentos repetidos será menor.
Nesse estudo, mulheres nulíparas entre 20-29 anos e sem aborto prévio
tiveram 8% de risco de um aborto espontâneo. As com um aborto prévio
tiveram 12% de risco. Com dois abortos, subiu o risco para 22,7%, e com
três abortos prévios, para 44,6%. Por isso, apesar de academicamente
serem necessários três abortos para se definir o quadro como aborto de
repetição, muitos serviços já iniciam a investigação a partir do
segundo.
ABORTO NA FIV
Quando falamos nas taxas de aborto (15-25%), estamos nos referindo
aos abortos visíveis, ou seja, quando a gravidez já foi diagnosticada.
Entretanto, a maioria dos abortos não é “visível”, isto é, não é
percebido, pois ocorre antes do atraso menstrual. Isso ocorre, pois,
quando os óvulos são fertilizados no organismo, e somente parte deles
gera embriões normais. Numa concepção espontânea, mais da metade dos
embriões formados (55%) perdem-se, ou antes mesmo de serem implantados
(cerca de 30%), ou logo após serem implantados (mais 25%). Quando a
gravidez é diagnosticada, até 25% podem ainda se perder, chegando a
nascer somente 30% dos embriões formados. Quanto mais precoce a perda,
mais chance de uma alteração cromossômica no embrião.
Na FIV, as perdas não clínicas são semelhantes (65%) às dos embriões
formados, mas há um número maior de embriões que se perdem ainda em
cultura no laboratório ou, se transferidos, não chegam a implantar
(cerca de 50%). Cerca de mais 15% implantam mas param de se desenvolver
logo em seguida. Em casos de gravidez clínica, há a chance de cerca de
20% de perda, com um total de nascimentos de 25% dos embriões formados
(Quadro 4).
QUADRO 4. ICEBERG DO ABORTO EM GESTAÇÃO ESPONTÂNEA E FERTILIZAÇÃO IN VITRO
Perguntas e Respostas
1. O que é Abortamento de Repetição?
R: É a situação em que a mulher perde o bebê por três ou mais vezes consecutivas, com menos de 20 semanas de gestação.
2. É comum ter abortos?
R: A taxa de abortamento espontâneo pode chegar até 20 a 30%. Em
outras palavras, isso significa que cada 100 mulheres que ficam
grávidas, até 30 delas poderão perder seu bebê.
3. E os abortos de repetição?
R: Ocorre em 10% das mulheres que já tiveram o primeiro aborto. Isto
é, a cada 100 mulheres que engravidam duas ou três poderão ter abortos
repetidos.
4. Qual é a causa mais comum de aborto?
R: É a causa cromossômica. Setenta e cinco por cento das gestações perdidas são decorrentes de anomalias cromossômicas.
5. Isso significa que um único aborto pode ser encarado com naturalidade?
R: Sim, isso é verdade. Embora do ponto de vista da mãe e do pai,
seja frustrante e decepcionante por ver um sonho interrompido, é
importante que a família saiba que, na grande maioria das vezes, é a
natureza que impede que um ser com problemas se desenvolva. E,
naturalmente, o organismo interrompe a gestação.
6. Uma mulher com um aborto pode ter outros filhos naturalmente?
R: Sim, sem dúvida nenhuma.
7. Quais são os outros motivos?
R: São as causas uterinas, infecciosas, imunológicas, auto-imunes, hematológicas e hormonais.
8. Quais são as principais anomalias cromossômicas?
R: O ser humano tem 46 pares de cromossomos numerados e dois
cromossomos sexuais, XX para mulher e XY para o homem. Os cromossomos
são identificados por números. As alterações mais comuns são nos
cromossomos de números 13, 15, 16, 17, 18, 21 e 22. Outras alterações
comuns são nos cromossomos sexuais X e Y, como por exemplo, a Síndrome
de Turner – 45X.
9. Quais são os problemas anatômicos que podem causar abortamento?
R: Alterações da anatomia do útero podem impedir o desenvolvimento da
gestação. As principais são o septo uterino, aderências uterinas e os
miomas submucosos. O útero unicorno, bicorno e didelfo podem dificultar a
gestação, mas não causam com freqüência o abortamento.
10. Como é feito o diagnóstico?
R: Através de exames radiológicos (Histerossalpingografia),
Ultra-sonografia, Videohisteroscopia, Videolaparoscopia, Ressonância
Magnética e Ultra-som 3D.
11. Existe cura para os defeitos anatômicos?
R: Alguns deles sim outros não. O defeito mais comum, o septo uterino
é corrigido cirurgicamente. É uma cirurgia simples realizada por
Videohisteroscopia. Após esta correção os resultados são excelentes.
12. Quais são as causas infecciosas?
R: São as bactérias, como por exemplo, Ureaplasma Urealytum e
Listeria Mocytogenes. A Toxoplasmose e viroses como Rubéola, Herpes
Simples e Citomegalovírus podem também ser responsáveis. O tratamento
com antibióticos específicos podem resolver o problema.
13. O que são as causas imunológicas?
R: O organismo do ser humano foi preparado para rejeitar corpos
estranhos. O único “corpo estranho” que deve ter permissão para
permanecer no organismo é o embrião. A mulher deve ter um mecanismo que
reconhece a gestação e a considere “bem-vinda” ao organismo. Para isso,
existe um mecanismo interno que deve proteger o futuro bebê contra o
ataque dos anticorpos. Quando este sistema de reconhecimento falha, a
gravidez é atacada e eliminada. Esse sistema protetor é estimulado pela
reação imunológica entre o feto e a mãe, semelhante à reação do
organismo a um órgão transplantado. Isso porque o embrião traz um
componente genético do pai, e é considerado um corpo estranho. Se o
componente genético paterno tiver semelhança com o da mãe, não ocorrerá a
reação imunológica e conseqüentemente não será ativado o sistema
protetor, e o feto não será atacado. O exame para avaliar esse problema é
o Cross Match. É realizado utilizando o sangue paterno. O tratamento é
com vacinas feitas com o próprio sangue do pai. Após pelo menos duas
aplicações o exame é repetido. Se estiver positivo o casal está liberado
para tentar nova gravidez. Caso contrário deverá fazer uma dose de
reforço. É importante deixar claro que esta pesquisa e tratamento só
devem ser realizados após a exclusão de todas as outras possibilidades
de diagnóstico.
14. E as causas autoimunes?
R: Existem casos em que os indivíduos desenvolvem anticorpos contra
os próprios tecidos e órgãos e por isso são chamados de doenças
autoimunes. Os mais comuns são lupus eritematoso, doenças de tireóide e
outras doenças reumáticas. Os exames pedidos são os anticorpos
antitireoidianos, fator antinúcleo e anticoagulante lúpico. Os
tratamentos são à base de aspirina e corticóide.
15. Quais são os problemas hematológicos, também chamados de trombofilias?
R: Algumas pacientes podem ter uma coagulação sangüínea exacerbada
diante de situações hormonais específicas como a pílula anticoncepcional
e a gravidez. Se houver este problema haverá uma tendência a trombose
na circulação placentária, um desenvolvimento diminuído do feto, ou
mesmo morte fetal e conseqüente abortamento. O diagnóstico é feito pelos
seguintes exames: anticorpo anticardiolipina, anticoagulante lúpico,
antitrombina III, proteína C, proteína S, fibriogêneo, fator V de
Leiden, tempo de Protrombina e Hemocisteina.
Os tratamentos são a base de aspirina e heparina com pequenas doses
diárias que deverão ser tomadas durante quase todo o período
gestacional.
16. E as causas hormonais?
R: Os hormônios também podem ser culpados e o responsável mais comum é
a progesterona quando está em falta. É a chamada deficiência do corpo
lúteo. O corpo lúteo é o resto do folículo ovulatório que fica no ovário
após ovulação. Ele deve fabricar o hormônio progesterona que “sustenta”
a gravidez nos primeiros meses de gestação. Quando existe uma
deficiência haverá o aborto. O diagnóstico é feito por dosagens
hormonais, biópsia do endométrio e ultra-sonografia. O tratamento é
realizado acrescentando-se o hormônio por via oral, vaginal ou
intramuscular durante as primeiras doze semanas de gestação.
As mulheres com ovários policísticos têm também chance maior de
abortamentos de repetição. Por isso, devem ser acompanhadas e muitas
vezes tratadas, principalmente aquelas que desejam engravidar.
Outros hormônios como a prolactina, secretada pela hipófise e os da tireóide também são importantes nas causas de abortamento.
17. É necessário esperar que ocorra dois ou três abortos para
se pedir todos estes exames ou podem ser solicitados já no primeiro?
R: Embora do ponto de vista acadêmico deva se esperar que ocorra pelo
menos três abortos para que se tome a iniciativa de pedir estes exames,
é muito difícil para um casal esperar este tempo para que uma
iniciativa seja tomada. Na prática, embora um aborto ocorra normalmente
em pelo menos 20% das gestações naturais, não consideramos errado que se
dê início a esta pesquisa logo após a primeira perda. Vai depender do
médico, da ansiedade, do desejo e da disponibilidade econômica do casal
para realizar esses exames.
18. O que é ovo cego?
R: É um tipo de aborto em que não se forma o embrião. Só é visto pelo
ultra-som, um saco gestacional (uma “bolinha” escura). O bebê não se
forma. Também chamado de gravidez anembrionada ou em inglês “missed
abortion”. Muitas vezes pode ficar retido no útero necessitando de
curetagem. As causas deste tipo de abortamento são geralmente de um
óvulo defeituoso e não significa que todos os óvulos desta mulher terão
problemas.
National Foundation for Celiac Awareness. Infertility and Celiac
Disease. National Foundation for Celiac Awareness. Acesso em 06/10/2010.
Sher KS et al. Female fertility, obstetric and gynaecological history
in celiac disease. A case control study. Digestion.1994;55(4):243-6.
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8063029>. Acesso em 03/06/2016.
Stazi AV et al. Celiac Disease and its endocrine and nutritional
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